Kult porcelánově bílé pleti - Bělící prostředky v rukou odborníků

7. článek - Zesvětlování pokožky v oborech kosmetiky a lékařství

Po nezanedbatelně dlouhé odmlce se opět vracím ke svému blogu a tím pádem i k tématu alabastrové pleti. V minulých článcích byla probrána historie kultu porcelánově bílé pokožky, anatomie a fyziologie kůže potřebná k pochopení toho, jak fungují depigmentační techniky, děje probíhající v kůži po jejím oslunění a metody fotoprotekce. Nyní se konečně dostávám k problematice postupů, kterými lze pleť více či méně uměle zesvětlit.

Úvodem nutno říct, že ideální a spolehlivý způsob vedoucí k vybělení kůže neexistuje. Snad u všech postupů hrozí rizika jednak nedokonalého výsledku, jednak přechodného či trvalého poškození zdraví. Naštěstí nejvíce toxické a kancerogenní bělící látky byly u nás v kosmetice již dávno zakázány. To však nemusí nutně znamenat, že nejsou obsaženy v přípravcích dovážených ze zahraničí.

Tento článek rozhodně nemá sloužit jako návod, jak a čím si doma bělit pleť. Je zamýšlen jako jakýsi přehled bělících látek a procedur s popisem jejich mechanismu účinku a možných rizik.

V anglicky psané literatuře toto téma hledejte pod hesly “skin whitening” (bělení kůže), “skin lightening” (zesvětlování kůže) nebo “skin bleaching” (odbarvování kůže). Vždy to znamená to samé, tedy situaci, kdy na povrch těla působíme chemickými látkami nebo fyzikálními metodami za účelem snížit množství pigmetu melaninu v kůži a tím ji zesvětlit.

V praxi se s bělením kůže můžeme setkat v několika oborech. A to v dermatologii (kožní lékařství), v estetické medicíně a v kosmetice. Tyto obory mezi sebou v některých případech spolupracují. Kožní onemocnění bývá záležitostí nejen zdravotní, ale i kosmetickou. Estetické hledisko dokonce může převýšit problémy funkční.

K umělému zesvětlování kůže se přistupuje většinou u poruch pigmentace, a to jak ve smyslu hyperpigmentace (melazma - chloasma, pigmentové skvrny, pihy, atd), tak i u hypopigmentace (vitiligo, leucoderma čili depigmentace okrsků kůže po jiných onemocněních, např. po lupénce). Cílem je co nejvíce sjednotit celkovou barvu pleti.

Dermatologie může být definována jako medicínská disciplína se zaměřením na kožní choroby a kosmetické vady. Zabývá se prevencí, diagnostikou a léčbou kožních onemocnění. Nejde v ní jen o hledisko estetické, ale i o to zdravotní.

Kosmetika je nedílnou součástí kožního lékařství. Dá se nazvat uměním zachovat, zlepšit, získat nebo obnovit krásu lidského těla. Hodně se zaměřuje na předcházení stárnutí kůže.

V obou oborech je tedy základním předmětem zájmu kůže, popř. její deriváty (vlasy, chlupy, nehty), a všechny manipulace s kůží musíme vždy hodnotit i z hlediska dermatologického, proto kosmetika bez dermatologie nemůže existovat.

Látky a postupy vedoucí k zesvětlení pokožky se dají třídit dle různých kritérií. V tomto článku jsem se pokusila sestavit dvojí klasifikaci - z pohledu medicíny a z pohledu kosmetických oborů. V příštím pokračování se plánuji zabývat DIY, tedy domácími recepty, a uvedu ještě trochu jiné rozdělení prostředků k zesvětlení pleti. Ve všech odvětvích platí, že pokud chceme zesvětlit kůži, je potřeba nějak zasáhnout do metabolismu kožního pigmentu melaninu nebo zvýšit olupování povrchových vrstev pokožky, ve kterých už je pigmentace vytvořena.

Pro pořádek zmiňuji i kamufláž, tedy možnost barvu kůže překrýt a zamaskovat, např. make-upem, pudrem nebo tělkou. Jelikož se ale chci zaměřit spíše na postupy ovlivňující množství melaninu v kůži, ponechám čtenáře, aby si téma dekorativní kosmetiky v případě zájmu nastudoval sám, event. rozkliknul odkazy na mé dva články pro Steamzine, kde je i pár zajímavostí o nebezpečném složení líčidel v historii dávno minulé:

http://www.steamzine.cz/kult-porcelanove-bile-pokozky-bleda-pokozka/

http://www.steamzine.cz/pece-a-ochrana-o-alabastrovou-plet/

Metody k zesvětlení a rozjasnění pleti z hlediska oboru kosmetiky

Kosmetické přípravky k vybělení pleti: Přípravky krycí: makeup, pudr Přípravky slupovací (odstraňují vzniklou pigmentaci, hotové zbarvené pihy slupují s pokožkou) rtuť, fenol, kapalný dusík, kys. retinová, směs AHA kyselin Přípravky blokující (zabraňují vzniku melaninu v buňkách a tím i vzniku pih) hydrochinon, rtuť, extrakt z medvědice, vodní extrakt leukocytů Přípravky bělící - s oxidačními a redukčními účinky (mění již vzniklý melanin) peroxid vodíku, vitamín C, citrónová šťáva Přípravky s filtračním účinkem (chrání před působením UV záření a zabraňují tak vzniku pigmentace) opalovací krémy, hustý nános pudru

Kosmetické postupy k vybělení pleti: Peeling - mechanický, chemický Diamantová mikrodermabraze

Pojednání o kůži nutné k pochopení toho, jak bělící prostředky působí, najdete v mých předchozích článcích. Zde připomínám, že kožní pigment melanin se vytváří v nejhlubších vrstvách pokožky (epidermis) v buňkách zvaných melanocyty. Při jeho syntéze hraje klíčovou roli enzym tyrozináza. Z melanocytů je pigment výběžky (melanozomy) přenášen do pokožkových buněk zvaných keratinocyty. V bazálních vrstvách pokožky vznikají stále nové a nové keratinocyty, které se postupně dostávají k povrchu pokožky, ztenčují se a tvoří rohovou vrstvu, která se postupně olupuje (deskvamace). Celá pokožka se obnoví za 14-28 dnů.

Melanin je v pokožce rozložen nerovnoměrně. Ve spodních vrstvách je 50-70%, ve středních vrstvách 25-30% a při povrchu jen asi 7-16%. Pod pokožkou se nachází vrstva kůže zvaná škára (latinsky dermis), která taktéž může být různě pigmentovaná. Látky s hypopigmentačními účinky většinou působí jedním z 4 základních mechanismů:

• Inhibují tyrozinázu

• Rozptylují melanin v kůži
• Inhibují aktivitu melanocytů
• Zvyšují odlučování rohové vrstvy kůže

Jednou z metod diagnostiky poruch pigmentace je speciální lampa, kterou sestrojil fyzik Robert W. Wood z Baltimoru (1868-1955). Woodova lampa emituje dlouhovlné UV světlo (“black light”), které vzniká ve vysokotlaké výbojce opatřené složeným filtrem z bárium silikátu s obsahem 9% oxidu niklu. Propouští světlo o vlnových délkách 320-400 nm. Tuto fluorescenční diagnostiku v lékařské praxi poprvé použili v r. 1925 Margarot a Deveze k detekci mykotické infekce vlasů.

Pomáhá také neinvazivně určit, jak hluboko v kůži je uložen pigment. Po ozáření kůže Woodovou lampou dochází u epidermálního typu hyperpigmentací k zesílení zbarvení, u dermálního typu toto nenastává. Naopak u hypopigmentací jsou pod Woodovou lampou lépe viditelná místa, kde pigment chybí. Ovlivnit bělícími prostředky se dá v podstatě jen epidermální varianta hyperpigmetace, a to jen do jisté míry.

Postupy vedoucí k zesvětlení a zmírnění pigmentace kůže z hlediska dermatologie

Kamufláž

Farmakologické prostředky: Látky se podle působení dají rozdělit cca do 4 skupin: působící před syntézou melaninu (tretinoin) během syntézy melaninu (hydrochinon, arbutin, azelaová kyselina, kojová kyselina, vitamín C, glabridin) po syntéze melaninu (alfa-hydroxykyseliny, niacinamid) s jiným mechanismem účinku (depigmenty, rtuť, a jiné)

Fyzikální metody Kryalizace Laser Intenzivní pulzní světlo

Další metody estetické dermatologie a chirurgie Chemický peeling Dermabraze

Retinoidy

Jedná se o přírodní a syntetické látky, jejichž účinek se podobá aktivitě renitolu (vitamínu A). Syntetické retinoidy byly připravovány zejm. za účelem získat látky méně toxické a účinnější než je retinol. Dělí se do tří generací:

1. Nearomatické retinoidy: tretinoin (kyselina retinová), isotretinoin (13-cis- retinová kyselina)
2. monoaromatické retinoidy: etretinát, acitretin (používají se zejm. v léčbě lupénky)
3. polyaromatické retinoidy (arotenoidy): adapalen, tazaroten

Užívají se buď zevně nebo vnitřně. Jejich biologická dostupnost při perorálním podání je poměrně nízká (cca 25%) a zvyšuje se současným podáním tučné potravy. Všechny známé retinoidy mají teratogenní účinky (mohou u plodu vyvolat vrozenou vývojovou vadu), pronikají placentou a dostávají se i do mateřského mléka. Proto jsou přísně kontraindikovány v těhotenství a při kojení. Zabránit těhotenství by se mělo minimálně měsíc před zahájením léčby retinoidy a minimálně měsíc po jejím ukončení. U acitretinu se antikoncepce ponechává ještě další 2 roky po ukončení léčby.

Dalšími nežádoucími účinky retinoidů jsou poškození kůže a sliznic (záněty rtů, spojivek, močové trubice, suchost kůže, svědění). Při systémovém podání (p.o.) i zvýšení cholesterolu a triacylglycerolů a poruchy metabolismu kostí. Nežádoucí účinky jsou závislé na velikosti dávky a zůsobu podání.

Retinoidy nejsou vhodné při poruchách jater a ledvin, při cukrovce, při poruše metabolismu tuků a při osteoporóze.

Nesmí se podávat zároveň s vitamínem A, tetracykliny a kyselinou acetylsalicylovou (acylpyrin).

V medicíně se retinoidy uplatňují zejména při léčbě akné a těžších forem lupénky, ale nachází využití i při léčbě melazmatu. Podporují množení buněk pokožky (keratinocytů), ale zároveň umí normalizovat chorobně zvýšené množení buněk. Mají inhibiční účinek na aktivitu tyrozinázy a tím tlumí tvorbu melaninu. Dále zvyšují deskvamaci (olupování kůže) a tím redukují i pigmentaci již vytvořenou. Zevně se používají v koncentracích 0,05-0,1 %. U nás jsou pouze na lékařský předpis a jejich nasazení se vždy pečlivě zvažuje pro jejich nežádoucí účinky.

Lokální retinoidy:

Tretinoin (kys. all-trans retinová, ATRA)

Lék používaný zevně na léčbu akné nebo vnitřně na promyelocytární leukémii. Byl patentován v r. 1957 a v medicíně se běžně užívá od r. 1962. Příznivý účinek na akné zkoumali koncem 60. let 20. stol. James Fulton a Albert Kligman na Univerzitě v Pensylvánii. Farmaceutickými firmami pak byl tretoinoin registrován jako Retin A.
Na buněčné úrovni tretinoin snižuje soudržnost kožních epitelových buněk (keratinocytů) a podporuje jejich dělení, dále snižuje tvorbu rohoviny (keratinu). Tím se snižuje pigmentace a výskyt pigmentových skvrn. Protože tretinoin ovlivňuje epitel vlasových folikulů, zkoušel se i v léčbě vypadávání vlasů, ale výsledky nebyly přesvědčivé. Tretinoin zvyšuje penetraci (pronikání) jiných látek do kůže a tím zvyšuje jejich účinnost. Toho se při bělení kůže využívá zejm. v kombinaci s hydrochinonem (viz dále), ale i s jinými látkami. Tretinoin také podporuje tvorbu nových krevních kapilár a zlepšuje prokrvení.

Další lokální retinoidy: Isotretinoin, Adapalen, Tazaroten

Lokální nežádoucí účinky: zvýšené olupování  kůže, zarudnutí, svědění, pálení, zvýšení citlivosti na UV záření, vyšší riziko spálení kůže na slunci

(Přípravky s retinoidy: Retin A, Locacid, Airol, Differine, Tazorac ...)

Katecholy

Hydrochinon (benzen-1,4-diol,  p-di-hydroxybenzen  nebo  chinol)

Jedná se o aromatickou sloučeninu patřící mezi fenoly. K bělení kůže se užívá od r. 1961. V přírodě se spolu s peroxidem vodíku tvoří v obranných žlázách brouků prskavců. Dále se běžně vyskytuje v mnoha rostlinách, v čaji a kávě, v pivu a vínu. Patří mezi nejsilnější inhibitory melanogeneze. Redukuje aktivitu tyrozinázy až o 90%. Ničí melanocyty a při vyšších dávkách působí i poškození jiných buněk. Dále má potenciální antioxidační účinky.

Pro své toxické a kancerogenní účinky byl v r. 2000 v Evropské únii zakázán. Od r. 2001 byla v ČR v běžně dostupné kosmetice povolená koncentrace hydrochinonu do 0,3%. V dovozové kosmetice (např. z USA) se ale můžeme setkat i s koncentracemi vyššími.

Vedlejší účinky: iritační nebo kontaktní alergická dermatitida, vzácně exogenní ochronóza (hnědé zbarvení tkání). Pro své potenciální toxické a kancerogenní účinky je používání hydrochinonu v mnoha zemích zakázáno, včetně členských států Evropské unie. Dá se sehnat např. v kosmetice v Bulharsku.

Monobenzyléter hydrochinonu (MBEH, Benoquin, PBP)

Patří mezi katecholy. Ničí melanocyty tvorbou volných radikálů. Zpomaluje tyrozinázový enzymatický systém. Depigmentace je většinou nevratná. Je znám jako monobenzon krém 20-60%.

N-acetyl-4-S-cysteaminylfenol (4-S-CAP)

Látka strukturou podobná tyrozinu. Je selektivně oxidován v melanocytech na o-chinon, který je schopný alkylovat thiolové skupiny důležitých buněčných enzymů, což způsobuje poruchu buněčného růstu a dělení. 4-S-CAP patří spolu s hydrochinonem a MBEH do skupiny katecholů, je však méně dráždivý a je stabilnější než samotný hydrochinon.

4-hydroxyanisol

Působí melanocytoxicky - tedy ničí buňky produkující melanin. Samotné buňky jsou však vybaveny ochranným systémem proti cytotoxickým látkám – glutationem (GSH) a glutation S transferázou (GST). Látky, které jsou schopné snižovat nitrobuněčné hladiny glutationu, potencují depigmentační efekt hydrochinonu. Patří sem  buthionin sulfoximin (BSO), cystamin a tretinoin.

Fenol

V minulosti používal k dezinfekci pro své antiseptické účinky. V koncentracích 50–88 % našel využití k provedení středně hlubokého a hlubokého peelingu. Patří však pouze do rukou lékařů. Před zákrokem je nutno pacienta pečlivě vyšetřit včetně laboratorních odběrů a EKG. Fenol se totiž hodně vstřebává kůží a vylučuje se potom ledvinami. Může poškozovat ledviny, játra i srdce. Někdy způsobuje srdeční arytmie. Lokálním vedlejším účinkem může být vznik nepřirozeně vypadajících hypopigmentací.

Z těchto důvodů se fenol v dnešní době na kůži téměř nepoužívá.

Arbutin (Hydrochinon-O-beta-D-glukopyranozid)

Byl izolován z čerstvých plodů jírovce kalifornského (druh kaštanu). Má dvě formy: isomer alfa je stabilnější než isomer beta (přírodní) a má asi 10x větší bělící účinek, jeho výroba je však dražší. Zpomaluje aktivitu tyrozinázy v melanozomech. Nachází se i v jiných rostlinách, jako např. medvědice lékařská, tráva Mitracarpus scaber, morušovník jižní, morušovník bílý, papírovník čínský, listy brusnice (klikva), ostružin, borůvčí, většina druhů hrušní.

Ačkoli je arbutin derivátem hydrochinonu, nemá stejné nežádoucí účinky. Je dnes považován za látku poměrně bezpečnou. Díky tomu vcelku úspěšně nahradil hydrochinon.

(Přípravky: Isis Unitone 4 alfa arbutin).

Diové kyseliny

Azelaová kyselina (azelainová)

Diové kyseliny tlumí tvorbu melaninu a podporují jeho rovnoměrnou distribuci v pokožce. Azelaová kyselina je dikarboxylová kyselina produkovaná kvasinkou Pityrosporum ovale. Nachází se v zrnech obilovin (pšenice, žito, ječmen). Lokálně se používá v koncentracích 10-20%. Má využití v léčbě akné. Na biochemické úrovni působí zpomalení aktivace mitochondriální oxidoreduktázy, inhibici tvorby DNA a inhibici tyrozinázy. Působí zejména na vysoce aktivní melanocyty s minimálním účinkem na normálně pigmentovanou kůži. Bývá dobře tolerovaná a může se užívat i dlouhodobě. Není toxická. Nespornou výhodou je, že pigment zesvětluje do úrovně přirozené barvy pokožky, netvoří bílé skvrny a pigmentové skvrny už se znovu neobjevují. Zjemňuje pokožku.

(Přípravky: White Action krém, Lysanel, Aknoren, Skinoren).

Diová kyselina (oktadecéndiová)

Má podobný účinek jako kyselina azelaová, tedy tlumí tvorbu melaninu a podporuje jeho rovnoměrné rozložení v pokožce. Používá se i v léčbě akné, poněvadž redukuje tvorbu mazu, působí protizánětlivě a antibakteriálně.

Další látky k zesvětlení kůže

Kojová kyselina (C6H6O4; 5-hydroxy-2-(hydroxymethyl)-4-pyrone)

Další z inhibitorů tyrozinázy. Nachází se v mnoha houbových organismech (Aspergillus, Penicillium). Byla objevena r. 1989. Chelátuje měď v aktivním centru tyrozinázy. Funguje také jako mohutný antioxidant a zabraňuje změně o-chinonu na L-DOPA a dopamin. Melanocyty po aplikaci kyseliny kojové obsahují menší množství melaninu a mají méně dendritických výběžků. Kyselina kojová vzniká při kvašení sladové rýže při výrobě japonského rýžového vína - sake. V kosmetických produktech je poněkud nestabilní. Při vystavení vzduchu nebo slunečnímu světlu může zhnědnout a ztratit účinek. Proto se používá spíše kojový dipalmitát, který je odolnější, ale není prokázáno, že by byl stejně účinný jako kyselina kojová, nicméně je to dobrý antioxidant.

Ve větších koncentracích může kyselina kojová způsobit podráždění kůže, alergickou kontaktní dermatitidu a spekuluje se i o účinku kancerogenním (rakovinotvorném).

(Přípravky: Unitone 4, kosmetika NeoStrata, MELA-D)

Sója

Sójové boby obsahují mimo dalších látek tzv. Bowman Birk inhibitor (BBI) a inhibitor trypsinu (Soybean trypsin inhibitor – STI), které tlumí receptor-2-aktivovaný proteázou (protease activated receptor 2 – PAR-2) na keratinocytech. Tím dochází ke snížení pohlcování melanozomů keratinocyty a k depigmentačnímu efektu. Tento depigmentační účinek má však pouze čerstvé nepasterované sójové mléko. V sóji jsou obsaženy látky, které jsou schopny zesvětlovat chloupky a lehce omezit jejich růst.

Fermentované produkty ze sóji obsahují isoflavonoidy, daidzein a genistein, které působí jako fytoestrogeny. Jeden z flavonoidů obsažený v sóji, který je biotransformován na 6,7,4-trihydroxyisoflavon, je šestkrát účinnější tyrozinázový inhibitor, než je kyselina kojová

Rucinol (4-butyl-benzol-1,3-diol, 4-n-butylresorcinol)

Rucinol blokuje tvorbu melaninu na dvou úrovních - blok tyrozinázy a TRP-1 (tyrosinase related

protein 1). Efekt rucinolu je výrazně vyšší než hydrochinonu.

(Přípravky: Iklen krém, sérum).

Glabridin

Je obsažen v extraktu z kořene lékořice lysé. Z lékořice bylo extrahováno dalších pět flavonoidů, které mají depigmentační efekt díky inhibici tyrozinázové aktivity (liquiritin, licurasid, isoliquiritin, liquiritigenin, licochalcon A). Z lékořice uralské, nazývané někdy lékořicí čínskou, byl extrahován glyasperin C, který má mohutnější inhibiční působení na tyrozinázu než glabridin.

(Přípravky: kosmetika Payot).

Vitamín C (kyselina askorbová)

Působí jako antioxidant a také tlumí tvorbu melaninu. Kyselina askorbová, hořčík askorbyl fosfát a askorbyl fosforečnan sodný zpomalují hyperaktivní tvorbu melanocytů. Vitamín C se přirozeně vyskytuje např. v citrónech, okurkách, šípcích, papáje, ad.

Magnezium-L-askorbyl-2-fosfát (MAP) se používá v 10% koncentraci. Je rozpustný ve vodě a v kůži se díky enzymu fosfatáze mění na kyselinu askorbovou. Má ochranný účinek proti poškození kůže UVB zářením. Hraje roli i v tvorbě kolagenu.

(Přípravky: AGE Smart MAP 15 Regenerator)

Glutathion

Významný antioxidant, který chrání kůži před poškozením UV zářením a také redukuje tvorbu melaninu. Nejúčinnější je per os podání v dávce 500 mg denně. Přidává se často do kosmetiky, ale při zevním podání se nedostává do kožních buněk v dostatečné koncentraci, protože se rychle vytváří disulfidy. V trávicím traktu je rychle degradován enzymy. Při podání do žíly hrozí vznik redukčního stresu. Jeho účinky potencuje současné podání vitamínu C, vitamín E nebo N-acetylcystein.

Zelený čaj

Má prokázané antioxidační a protirakovinné účinky. Dále obsahuje řadu látek, které inhibují tyrozinázu: epicatechin, 3-O-gallat, gallokatechin 3-O-gallat, epigallocatechin 3-O-gallat.

Niacinamid (vitamín B3)

Zabrání přechodu melanosomu z melanocytů do keratinocytů. Používá se i na akné a redukuje jemné vrásky.

(Přípravky: La Roche Effaclar DUO)

Emblica

Extrakt z rostlin Phyllanthus Emblica využívá víceúrovňovou kaskádu antioxidačních látek. Významné zesvětlení kůže poskytuje už v malých koncentracích.

Melatonin (5-methoxy-N-acetyltryptamin)

Hormon produkovaný epifýzou (šišinka, nadvěsek mozkový). Jeho hladiny jsou závislé na střídání světla a tmy. Nejvíce se tvoří za tmy. Vzestup jeho hladiny je spojen s nutkáním ke spánku. Má antioxidační aktivitu.

Melatonin inhibuje procesy, které jsou řízené pomocí cAMP (cyklický adenosin monofosfát) v pigmentovaných buňkách.

Přehled nejčastěji léčebně užívaných bělících látek
Látka	Poznámky
Hydrochinon	Používá se ve 2 nebo 4% koncentraci.  A to samostatně nebo v kombinaci s retinoidy a kortikosteroidy. V Evropě je ve většině zemí zakázaný. V ČR dostupný pouze do koncentrace 0,3%.
Arbutin	Derivát hydrochinonu.  Získává se z kaštanů. Inhibuje tyrozinázu. (Unitone 4 alfa arbutin –IsisPharma)
Retinoidy	0,05 – 0,1 % koncentrace zrychluje vyzrávání keratinocytů a tím dochází k rychlejšímu odstraňování melaninu z kůže. Zlepšují průnik jiných látek do kůže. Nesmí se používat v těhotenství. Dráždí kůži (Retin A, Locacid, Airol, Differine, Tazorac)
Kyselina azelaová	20% koncentrace. Snižuje aktivitu melanocytů. Dobře tolerovaná. (White Action krém, Lysanel, Aknoren, Skinoren)
Kyselina kojová	Inhibuje tyrozinázu i melanocyty, má antioxidační účinky (Unitone 4, kosmetika NeoStrata, MELA-D)
Rucinol	Výrazný inhibitor tyrozinázy. Vyšší depigmentační účinek než u hydrochinonu. Velmi dobrá tolerabilita. (Eucerin Even Brighter, Iklen)
Glabridin	Extrakt z lékořice. Inhibuje tyrozinázu. (kosmetika Payot)
AHA	Podporují olupování kůže.
Miami roztok	kyselina salicylová, hydrochinon, kyselina mléčná, kojová kyselina, kyselina citrónová

Ovocné kyseliny - Alfa hydroxy kyseliny (AHA)

Jedná se o širokou skupinu organických kyselin, které se na kůži používají už od dávnověku. Dříve se získávaly z přírodních zdrojů, dnes se používají převážně syntetické. Obecné účinky ovocných kyselin se dají rozdělit do dvou skupin, a to účinky na epidermis a účinky na dermis, a jde o účinky vesměs příznivé.

Základní účinek alfahydroxy kyselin (ovocných kyselin)

Na epidermis (pokožku)

narušení mezibuněčných spojů, vznik keratolýzy a následně epidermální exfoliace (odlučování) nahrazení atypických keratinocytů prevence prekanceróz  (tedy stavů předcházejících vzniku zhoubných nádorů) narušení tvorby melaninu

Na dermis (škáru)

novotvorba kolagenních vláken zvýšení množství fibroblastů zvýšení glykosaminoglykanů (GAG) snížení distribuce lymfocytů ovlivnění uvolňování mediátorů zánětu

Základními zástupci AHA kyselin jsou kyselina glykolová a kyselina mléčná. V nízkých koncentracích 4-15% působí rozvolnění  a urychlování olupování povrchových vrstev pokožky. Ve vyšších koncentracích působí odlučování zevní vrstvy kůže - epidermis a používají se k chemickému peelingu (viz dále).

Základní dělení alfa a beta hydroxykyselin

A) Skupina hydroxykyselin - hydrofilních

Alfa hydroxykyseliny (AHA) glykolová, mléčná, jablečná, vinná

Ia. Polyhydroxykyseliny (PHA) glukonolakton

Ib. bionické polyhydroxykyseliny (BPHA) laktobionová, maltobionová

II. tricarboxylové kyseliny citronová

B) Skupina hydroxykyselin - hydrofóbních

mandlová (phenylglykolová), benzylová (diphenylglykolová)

C) Skupina beta hydroxykyselin (BHA) salicylová

Kyselina glykolová

Podporuje exfoliaci pleti a dává jí rozjasnění. Je obsažena v cukrové nebo ovocné třtině, např. v nezralých jablkách, hroznech. U nás se většinou používá v koncentracích 15-70%. Zlepšuje pronikání dalších látek do kůže (např. hydrochinonu). Mělo by se začínat postupně od nižších koncentrací kyseliny glykolové, aby se předešlo vzniku reaktivních hyperpigmentací. Kyselina glykolová minimalizuje jemné rýhy a vrásky. Jedná se o ovocnou kyselinu s největším potenciálem. Může se dostat až bazálním vrstvám pokožky, případně do střední části škáry.

(Přípravky: Renopeel, Neostrata …)

Kyselina mléčná

Působí podobně jako kyselina glykolová. Je vhodná pro citlivější pleť. Používá se i při odstraňování bradavic. Při stejné koncentraci jako kyselina glykolová odstraňuje epidermis pomaleji. Má vyšší hydratační schopnost než urea nebo glycerol.

(Přípravky: Duofilm)

Kyselina salicylová

Dříve se získávala z vrbové kůry. Má vlastnosti vysušující, protizánětlivé a antiseboroické (tlumící tvorbu kožního mazu). Do 2 % působí keratoplasticky (podporuje tvorbu rohové vrstvy pokožky), ale při koncentraci 5–40 % snadno prochází neporušenou kůží a je keratolytická (rozrušuje, změkčuje a odstraňuje rohovou vrstvu pokožky).

Kyselina salicylová může mít řadu nežádoucích účinků. Při opakovaném zevním použití mohou vznikat alergické projevy. Nezanedbatelné jsou toxické účinky na játra a ledviny, kterých se však bojíme spíše při vnitřním užití (Acylpyrin).

Další zástupci ovocných kyselin

Kyselina jablečná a kyselina vinná hydratují kůži a podporují tvorbu kolagenu. Glukonolakton má vysoké hydratační a antioxidační schopnosti. Kyselina laktobionová pochází z mléčného cukru a kyselina maltobionová z kukuřičného cukru. Tyto bionické polyhydroxykyseliny jsou silné humektanty (zvlhčovadla) a antioxidanty. Tlumí tvorbu melaninu a matrixmetaloproteázy (MMP) - enzymů podílejících se na tkáňové remodelaci.

Kyselina citronová zvyšuje produkci glykosaminoglykanů (GAG) a tím vytváří objem pleti. Je silný antioxidant a chelátor (tedy látka umožňující vyvazování a vylučování různých kovů z organismu).

Kyselina mandlová snadno prostupuje do mazových žláz, kde tlumí tvorbu mazu.

Chemický peeling

Chemický peeling patří mezi metody, které zlepšují vzhled kůže a vedou k obnovení jejího povrchu. Působením chemických látek dochází ke snášení povrchových vrstev kůže, k porušení pokožky a povrchových vrstev škáry. Po vyloupnutí těchto vrstev se z přídatných kožních orgánů rozrůstá nová kožní výstelka, zvyšuje se počet a kvalita kolagenních i elastických vláken a obsah mezibuněčné hmoty. Kolagen je bílkovina tvořící základ pojivových tkání a propůjčuje jim pružnost. Po použití chemického peelingu by pleť měla být lépe hydratovaná, jemnější, hladší a růžovější. Látky, které opatrně odstraňují odumřelé kožní buňky a odhalí novou zdravou pokožku se nazývají exfolianty.

Historie chemického peelingu sahá daleko do minulosti. Jeho předchůdci byly obklady a koupele z kyselého mléka, hořčice, šťáv z citrusů, ad. které jsou známy už od starověku. A kupříkladu dvorní dámy na francouzském královském dvoře si na obličej aplikovaly stará vína.

Chemický peeling jako sofistikovaná lékařská metoda jako ale používán až od poloviny 19.století. První ucelený souhrn postupů o jeho aplikaci sestavil německý dermatolog Unna v roce 1882. Popsal použití kyseliny salicylové, trichloroctové, fenolu a resorcinu. V roce 1952 britský dermatolog MacKee publikoval své zkušenosti s aplikací fenolu na jizvy v obličeji.

Monasch po 2. světové válce popsal účinek TCA v terapii aktinických keratóz. Baker a Gordon v r. 1961 na svém pacientovi zkoumali účinky peelingu s fenolem po dobu 3 měsíců a popsali standard hlubokých peelingů. V 80. letech 20.století se začaly více používat peelingy s alfa-hydroxykyselinami a Stegman poprvé popsal histologické změny v kůži po aplikaci těchto látek. K výraznému rozšíření používání alfa-hydroxykyselin (AHA) přispěl v 70. a 80. letech VanScott.

Při chemickém peelingu se na kůži aplikují roztoky s kyselinami, které rozruší nejvrchnější vrstvy pokožky a ty se pak olupují a obnovují. Chemický peeling může být různě hluboký, čehož se dosahuje různou koncentrací používaných kyselin a různou dobou působení. Dělí se podle toho na povrchový, středně hluboký či hluboký peeling. Nejhlubší peeling je prováděn pod lékařským dohledem. Pro vyškolené kosmetičky jsou určeny roztoky o něco nižších koncentrací. Existují dokonce i volně prodejné chemické peelingy pro domácí použití.

Volba hloubky chemického peelingu dle míry aktinického (slunečním zářením vzniklého) poškození kůže
Glogauova klasifikace aktinického poškození kůže	Charakter kůže	Volba peelingu	Hloubka peelingu	Délka hojení
I.mírné	Jemné vrásky/jizvy, bez keratóz	Povrchový	do 0,06 mm	3-5 dnů
II. střední	Časné vrásky, mírné jizvy, nažloutlá barva, skoré aktinické keratózy - AK (šupinky)	Střední	do 0,45 mm	7-10 dnů
III. pokročilé	Perzistentní vrásky, dyskolorace s teleangiektázemi a AK	Střední	do 0,45 mm	7-10 dnů
IV. těžké	Hluboké vrásky, povrchové až hluboké AK, ± kožní tumory	Střední až hluboký	do 0,6 mm	Tvorba nového epitelu trvá okolo 12 týdnů, zarudnutí kůže může být i několik měsíců

Nejčasněji se používají kyselina glykolová, mléčná, salicylová, pyrohroznová. Chemický peeling je oblíben pro svůj rychlý efekt. Téměř okamžitě je zřetelné rozjasnění pleti a vyhlazení vrásek. Odstraňuje nejvrchnější části pokožky a v ní uložené melanocyty. Nikdy však nemůžeme očekávat odstranění veškeré pigmentace. Ta uložená v hlubších vrstvách kůže zůstává.

Ne každý chemický peeling je vhodný pro všechny typy pleti. Měl by být vždy konzultován s dermatologem. Druh přípravku se volí také podle problému, který chceme nejvíc řešit (hyperpigmentace, akné, vrásky, zvýšená tvorba kožního mazu, aj.).

Faktor průniku ovocné kyseliny je závislý i na aktuálním stavu kožní bariéry a množství mazových žláz na ošetřované ploše a v neposlední řadě i na fototypu kůže a věku jedince.

Před procedurou je proto často nutné provést určitou přípravu, která má zajistit správné pronikání peelingového prostředku do pokožky. Dle délky může být tato příprava dlouhodobá (více než 4 týdny, např. při akné a hyperpigmentacích), střednědobá (2 týdny, např. u citlivější pleti), krátkodobá (několik dnů, např. u mastnější pleti) a bezprostřední (ta se provádí prakticky u každého peelingu).

Bezprostřední příprava se aplikuje těsně před nanesením peelingu a je většinou pro určitý druh peelingu specifická. Používá se k ní třeba roztok heřmánku a vilínu, které mají protizánětlivý a čistící účinek, dále např. kys. kojová, kys. glykolová, kyselina glycyrrhizová (protisvědivý efekt), kyselina lipoaminová, aj.

Volba přípravy je tedy ovlivněna aktuálním stavem kůže a problémem, který chceme řešit, a dále typem peelingového přípravku, jeho koncentrací a pH.

Pak existují přípravky, které žádnou speciální přípravu nevyžadují, protože už potřebné látky obsahují, např. roztok kyseliny fytové s kyselinou glykolovou, mléčnou a mandlovou. U takového přípravku by nanášení dalších přípravných látek mohlo vést k nežádoucímu ztenčení kůže. Každý, kdo jde na chemický peeling, by tedy měl vědět, jak a čím si může pleť před a po proceduře ošetřovat a neměl by z vlastní iniciativy používat nic navíc.

U některých chemických peelingů  je třetím krokem tzv. neutralizace. Tedy ukončení působení kyselin použitím nějaké zásadité látky (např. natrium bikarbonát). Přirozené pH pokožky je jen lehce kyselé (4-6).

Kromě ovocných kyselin se k chemickému peelingu někdy používá např. kyselina trichloroctová (derivát kyseliny octové) nebo níže zmíněná kyselina fytová, která se v přírodě běžně vyskytuje v semenech rostlin a obsahuje fosfor.

Jako Jessnerův roztok se označuje kombinace 4% alfa hydroxykyseliny (kyseliny mléčné), 14% beta hydroxykyseliny (kyseliny salicylové) a 14% resorcinolu (dihydroxybenzol) v 95% etanolu. Může se nanášet v několika vrstvách a má potenciál odstranit celou epidermis. Tzv. modifikovaný Jessnerův roztok je šetrnější a obsahuje 14% kyselinu salicylovou, 14% kyselinu mléčnou a 8% kyselinu citronovou. Oba typy Jessnerova roztoku se musí na konci celého procesu neutralizovat.

Vrstvené cílené peelingy patří k novějším metodám, kdy se na kůži v první fázi nanese peeling zaměřený na konkrétní záležitost (např. akné), a to pouze na problematická místa. Následně se celá kůže překryje kyselinou glykolovou.

Pokožka se musí po peelingu nechat vyhojit. V této fázi je nutná důsledná fotoprotekce a ošetřování kůže různými speciálními přípravky se zklidňujícími, protizánětlivými a antimikrobiálními látkami. Při dlouhodobé péči se má po peelingu používat  kosmetika s hydratačními, antioxidačními a regeneračními účinky. U tzv. biopeelingů není nutná ochrana před sluncem.

Chemický peeling není metodou naprosto bezproblémovou a může s sebou přinášet řadu komplikací jako jsou zarudnutí a záněty kůže, rozšířené žilky, milia, pupínky a vyrážky, a paradoxně i vznik nežádoucích hyperpigmentací. Proto by jeho použití mělo být vždy dobře zváženo. Reaktivita kůže je u každého jedince individuální.

Kontraindikace chemického peelingu

Absolutní

těhotenství a kojení (kromě některých metod pouze s AHA) při užívání antibiotik diabetes mellitus na inzulínu nebo jiných lécích projevy maligních nádorů na kůži onemocnění pojivové tkáně 6 měsíců po operačním zákroku v obličeji zvýšené riziko jizvení kůže, tvorba keloidů imunosupresivní terapie (např. kortikoidy) 6 měsíců po terapii isotretinoinem otevřené rány při léčbě chemoterapií nespolupracující pacient přehnaná a nerealistická očekávání

Relativní

kouření hormonální antikoncepce diabetes mellitus pouze na dietě recidivující herpetické infekce, vyžaduje profylaxi užívání léků s fotosenzitivním účinkem zvyšuje riziko pozánětlivé hyperpigmentace teleangiektázie - rozšířené kožní cévy atopická dermatitida, seboroická dermatitida epilace nejpozději 1 týden před zákrokem holení nejpozději 4 hod. před zákrokem aktivní kožní onemocnění fototyp II-IV

Mechanický peeling

Mechanický peeling je mechanické obrušování pleti pomocí speciálních krémů a past s abrazivními přísadami (např. mandlovými peckami, mořským pískem a mletou pemzou). Pleť se jím mírně vyhlazuje. Nemá vliv na projevy stárnutí kůže a nehodí se pro citlivou, podrážděnou a suchou kůži.

Měl by se aplikovat vždy na pečlivě vyčištěnou a trochu vlhkou pokožku, jinak hrozí, že se nečistoty z povrchu kůže zatlačí při peelingu hlouběji a způsobí spíše problémy než zlepšení kvality pleti. Používá se 1x za 3-4 týdny, aby měla pokožka dostatek času vyhojit se a regenerovat. Jemnější varianty se mohou aplikovat častěji.

Narozdíl od chemického peelingu, který se na tvář pouze nenese a nechá chvíli působit, u mechanického peelingu je potřeba pleť jemně masírovat krouživými pohyby, ideálně směrem od středu obličeje k jeho okrajům.

Nutno ještě pododknout, že mechanický ani chemický peeling není ekvivalentem hloubkového čistění pleti. To se provádí jinými metodami.

Kryoterapie (kryochirurgie, kryalizace)

V překladu “léčba chladem”. Využívá destruktivního působení nízkých teplot na tkáně a následného exfoliačního působení. Používanými metodami je kryalizace „sněhem“ oxidu uhličitého nebo kapalným dusíkem.

Již staří Egypťané (3000 let př. nl. ) ošetřovali některé změny na kůži podchlazením zmraženou směsí solí a ledu. Dosahovali ochlazení zhruba na teplotu – 20 °C. V Evropě se podobná metoda používala od 17. století n. l. V roce 1901 White a Whitehouse poprvé zkusili provést kryoterapii vatovým tampónkem s tekutým vzduchem (uchovávaným v Dewarově nádobě) pro léčbu bradavic, névů, lupus vulgaris, herpes zoster, hemangiomů a kožních tumorů. Roku 1907 zavedl Pusey „roubíky“ oxidu uhličitého s teplotou -78 °C. V téže době vyvinuli Lorkat a Jakob první aplikátor pro kryodestrukci oxidem uhličitým. A v roce 1950 byl uveden do praxe tekutý dusík.

V současné době jsou jako účinné aktivní směsi požívány, tekutý dusík teplota -195,8 °C, oxid uhličitý (sníh oxidu uhličitého, acetonová kaše se sněhem oxidu uhličitého) teplota -78,5 °C, dimetyleter a propan (DMEP – teplota -57 °C).

Z hlediska techniky rozdělujeme ošetření chladem do několika kategorií:

• Kryodestrukce – místní cílené intenzivní podchlazení jasně definované kožní léze, zaměřené na její úplné zničení.
• Kryodesquamace – plošné ošetření kůže s následným intenzivním olupováním.
• Kryostimulace – chladová anemizace (zúžení cév) s následnou hyperemizací (rozšíření cév) a nepatrným olupování ošetřené plochy.

Někdy se po kryoterapii používá následné pomalé prohřívání ošetřeného místa, což ještě umocňuje destrukční procesy. Keratinocyty (pokožkové buňky) a fibroblasty (buňky vazivové tkáně) jsou relativně rezistentní na podchlazení na rozdíl od melanocytů, proto může dojít k následným hypopigmentacím v místech ošetření.

Kontraindikace kryoterapie: Chladová alergie, kryoglobulinemie, agamaglobulinemie, choroby krvetvorby, chladová kopřivka, pyoderma gangrenosum, Raynaudova choroba, kolagenózy a autoimunitní choroby.

Možné vedlejší účinky kryoterapie:

Okamžité/dočasné – bolest, zarudnutí, otok krvácení, puchýře, mdloby

Pozdní/dočasné – infekce, podkožní výrony, granulace

Pozdní/semipermanentní (řešitelné) – hyperpigmentace, milia, hypertrofické jizvy, poruchy citlivosti v místě výkonu

Pozdní/permanentní – hypopigmentace, alopecie (ztráta ochlupení), atrofie, ektropium, jizvení

Laserová terapie a terapie intenzivním pulzním světlem (IPL)

Z fyzikálních metod se využívá tzv. intenzivní pulzní světlo nebo speciální lasery.

Tzv. Q-switched lasery působí velmi krátkým pulzem (1–50 ns) a vysokou energií (10–100 MW). Odstraňují pigmentaci selektivně v místě ošetření, bez poškození okolní tkáně. Pigment vlastně rozstřelí na mikroskopické částečky, které postupně pohltí a odplaví z kůže bílé krvinky. Laserové odstranění pigmentace trvá několik minut a je jen mírně bolestivé.

Intenzivním pulzním světlem se (narozdíl od laserů) ošetřuje více změn v pokožce najednou. Metodě se říká také fotorejuvenace. Odstraňuje kožní cévní změny, pigmentové skvrny, zmenšuje rozšířené póry, koriguje jemné vrásky a jizvy, urychluje výbled zarudnutí po laserovém resurfacingu a s použitím filtru o určité vlnové délce trvale redukuje nežádoucí ochlupení. Pulzní světlo pro kosmetické účely představila v USA v roce 1995 izraelská firma Lumenis Ltd. Od té doby prošly tyto přístroje progresivním vývojem.

Procedura je poměrně šetrná a spočívá v zahříváním střední vrstvy kůže nízkými dávkami světelné energie. Dochází k tepelnému narušení kolagenu a důsledkem toho se v pokožce aktivuje proces hojení a uvolňování látek, které ovlivňují regeneraci kožních buněk. Následně se tvoří  kolagenní vlákna nová. Zlepšuje se tak pevnost a pružnost pokožky. Mizí pigmentové skvrny, drobné žilky a akné.

Absolutní kontraindikace laserových zákroků: užívání léků, které zhoršují hojivost kůže (isotretinoin, kortikoidy aj.), probíhající virové, plísňové či bakteriální infekce zejména v místě ošetření či jeho blízkosti, nerealistická očekávání pacienta.

Relativní kontraindikace laserových zákroků: autoimunitní choroby, onemocnění imunitního aparátu, hojení keloidními jizvami v anamnéze, hojení dyspigmentací, opálená kůže, těhotenství, nedostatečný efekt.

Nežádoucí účinky po ošetření laserem: bolestivost, zarudnutí, otok, přechodné zbělení, tečkovité krvácení, puchýřky, strupy, infekce v místě aplikace, hypopigmentace, hyperpigmentace, jizvení.

Dermabraze

Dermabraze je mechanické odstranění horních vrstev kůže pomocí vysokorychlostní elektrické frézky. Patří do rukou specializovaných (plastických) chirurgů. Provádí se v lokální anestézii v kombinaci se sedativy. U rozsáhlejších výkonů může chirurg upřednostnit anestézii celkovou. Dermabraze změkčuje nepravidelnosti povrchu kůže, odstraňuje vrásky a jizvy. Zbroušením horních vrstev kůže se zmírní i pigmentace. Výkony trvají od několika minut po cca hodinu. Po dermabrazi je kůže zarudlá, pohmožděná a bolestivá. Otok ustupuje po několika dnech až týdnech.

Dermaplaning je v podstatě holení kůže speciální sadou nástrojů s jemnými břity nebo nověji lékařským laserem. Odstraňuje hrubší část pokožky i jemné chloupky na obličeji. Dá se nazvat drastičtější alternativou k peelingu, i když osoby s citlivou pokožkou mnohdy toto “holení” snáší daleko lépe než kosmetické peelingové prostředky. V historii údajně holení tváře břitvou používala i slavná Marylin Monroe. Dnes povrchový dermaplaning nabízí některé kosmetické salóny, popř. se dá provozovat v domácím prostředí. Hlubší variantu dermaplaningu indikuje a provádí plastický chirurg k odstranění předrakovinných útvarů nazývaných keratóza nebo k úpravě jizev.

Mikrodermabraze slouží jako daleko šetrnější zákrok než klasická dermabraze. Je neinvazivní a nebolestivá. K obrušování se používá malých krystalků. Přístroje pro mikrodermabrazi mají speciální vyměnitelné hlavice s různou hrubostí krystalů. Po povrchovém zbroušení do kůže daleko snadněji pronikají různé kosmetické přípravky, čímž se zvyšuje jejich účinek. Toho se v praxi hojně využívá. I po mikrodermabrazi však může být pokožka nějakou dobu podrážděná. Tuto metodu krom estetických chirurgů a dermatologů využívají i některé kosmetické salóny.

Poruchy pigmentace kůže jsou velmi častým kosmetickým problémem. Přesto jen málo lidí navštíví s touto záležitostí odborníka. Většinou se obrací pro radu do lékáren nebo se uchylují k domácím receptům. Je to škoda, poněvadž nejúčinnější metody k odstranění nežádoucí pigmentace kůže jsou prováděny pouze lékaři, popřípadě v modifikované podobě školenými kosmetičkami. Bělící přípravky dostupné laické veřejnosti mají jiné koncentrace a složení než ty, které jsou používané kontrolovaně odborníky na specializovaných pracovištích.

Léčba hyperpigmentací je velmi obtížná, dlouhodobá a ne vždy zcela účinná. Základem je prevence jako ochrana kůže před sluncem, vhodná kosmetika s UV faktory a s látkami s depigmentačními účinky. Také vynechání farmak, která mohou pokožku ztmavovat. (Některé zdroje uvádí, že hyperpigmentace, které vzniknou v těhotenství, po čase samy mizí, zatímco ty, které se objeví při užívání hormonální antikoncepce, jsou většinou trvalé.)

Dermatologa pravidelně navštěvují i známé osobnosti živící se svým talentem a vzhledem. Píše o tom i burleskní umělkyně Dita von Teese ve své nové knize Vaše znaménko krásy (2016´, Jota).

Použité prameny:

Bienová, M., Kučerová, R.: Retinoidy v dermatologii, Dermatologie pro praxi, 2(4)/2008

Klauzová, K.: Poruchy pigmentace - melazma a jeho léčba, Praktické lékárenství,  6(4)/2010

Simon, L.: Čím vybělit kůži. Zdraví.ČeskýPřehled.cz, 2015-02-27

Zímová, L.: Léčba pigmentových skvrn, Pharmanews, 2015

Pásková, R.: Ovocné kyseliny a jejich účinky na pleť, Dermatologie pro praxi, 8(4)/2014

Masfeldová, L.: Chemický peeling - přehled a využití v korektivní dermatologii, Dermatologie pro praxi, 5(3)/2011

Růžičková Jarešová, L.: Peeling a zásady jeho správného provádění, Dermatologie pro praxi, 2(2)/2008

Kykalová, K.: Kryoterapie - možnosti ošetření, Dermatologie pro praxi, 7(3)/2013

Bäumeltová, I.: Intenzivní pulzní světlo v rukou dermatologa, Světlo, 3/2008

Chaloupecká, J.: Možnosti ošetření pigmentových lézí laserem, Dermatologie pro praxi, 10(3)/2016
http://www.skinwhiteningscience.com/index.html