Steamzine

Steamzine
Ezin českého steampunku

sobota 15. ledna 2022

Umělé mléko jako alternativa či doplněk ke kojení

Problematika výživy novorozenců a mladších kojenců bývá v článcích určených pro širokou veřejnost zjednodušována do dvou protipólů: buď dítě přikládáte k prsu a plně kojíte nebo krmíte umělým mlékem z láhve. Praxe však muže být daleko rozmanitější a také kombinovat u jednoho dítěte více možností a postupů. Dokonce není úplně neobvyklé ani v případě dvojčat postupovat u každého ze sourozenců jinak. Kojit/krmit malé děti je zkrátka možno mnoha způsoby a společnost by si měla uvědomit, že všechny jsou v pořádku a „normální“. 

V tomto článku se zaměřuji na mléčnou formuli, jakožto alternativu či doplněk k mateřskému mléku. Mým cílem není propagovat umělou kojeneckou výživu, snižovat význam kojení nebo podporovat nějaké značky průmyslově vyráběné stravy pro kojence. Chtěla bych však uvést na pravou míru zavádějící tvrzení, která se o umělém mléce šíří, a to bohužel i mezi některými osobami pracujícími s budoucími a novopečenými matkami.

Myslím si, že dnes už se všichni, odborníci i široká veřejnost, shodnou, že ideální je udělat maximum pro dobrý start kojení, protože mateřské mléko je pro dítě v prvních měsících života nejlepší způsob výživy, přináší řadu benefitů pro dítě i matku, je levné, ekologické, praktické (není potřeba nic připravovat, převařovat, sterilizovat, nosit s sebou), …. ale když se opravdu nedaří a lékař doporučí dokrm umělým mlékem, nejedná se o žádnou tragédii. 

Kojení by vždy mělo být svobodnou a informovanou volbou matky. Pokud je žena znalá všech jeho výhod a benefitů, a přesto se rozhodne nekojit, neměla by za to být společností odsuzována a stigmatizována. Je to její právo. Matek, které kojení ani nezkusily, je ale minimum. 

Statistika hovoří, že z porodnice odchází až 95-98% dětí kojených, v půl roce už se to pohybuje jen okolo 44%. Žen, které opravdu kojit nemohou, například ze zdravotních důvodů, je z celkového počtu jen okolo 2%. Proč by ale někdo, kdo může kojit - všude, zadarmo a bez prodlení - dobrovolně investoval do drahého umělého mléka, které se musí nosit s sebou a před každým podáním za určitých podmínek připravit? Jsem předsvědčená, že „nekojení“ není vždy svobodná volba. K nerozvinutí laktace či předčasnému odstavení mohou vést různé problémy, které snahu o kojení provázely. Mnohé z nich, ač by třeba i šly řešit, mají tak velký dopad na psychický stav matky a na celkové fungování rodiny, že je z lidského hlediska naprosto pochopitelné, že žena nakonec kojení vzdala. 

Myslím si, že statistika je trochu zkreslena i tím, že se v reálném životě málo bere v potaz kvalita kojení. V naší zemi není standardem v průběhu šestinedělí znovu zkontrolovat, jak technika kojení vypadá. Do propuštěcí zprávy z porodnice se napíše, že „dítě odchází kojeno“, popř.že dostalo ke kojení dokrm, a pokud jinak prospívá, nikdo se tím cíleně dále nezabývá. Jak konkrétní kojení skutečně probíhá, se z lékařské dokumentace většinou nedozvíme. Přisává se dítě k prsu na první dobrou nebo prs bojkotuje a přiložení vyžaduje čas a trpělivost? Je potřeba používat pomůcky, jako jsou kloboučky nebo odsávačka mateřského mléka, nebo to jde bez nich? Je matka ve psychické pohodě a kojí s radostí nebo je z kojení vyčerpaná a vystresovaná? Je přiložení bezbolestné nebo je matce nepříjemné či dokonce řeší poranění bradavek? Tvoří se mléka tak akorát nebo naopak málo nebo moc? 

Pro laiky je bohužel většina článků k tomuto tématu podávána velmi zjednodušeně jakožto srovnání dvou alternativ, kde kojení je vždycky vyobrazeno jako ta levnější, rychlejší a jednodušší možnost a krmení umělým mlékem jako to největší možné zlo na světě. Přitom umělé mléko je naprosto normální potravina, navíc ještě podléhající přísné legislativě, a není to nic, co by mělo dítěti uškodit. Pouze postrádá přidané benefity mateřského mléka. 

Je naprosto nezbytné si říct, že pokud aspoň 10% celkové denní dávky mléka tvoří mléko mateřské, je to obrovský přínos pro dítě i matku. Proto má smysl pokoušet se nějakou dobu kojit aspoň částečně. Je však jen vaše volba, kolik času a úsilí jste ochotna kojení obětovat. 

Výhody kojení pro dítě: 

  • nižší riziko syndromu náhlého úmrtí (SIDS) 
  • nižší riziko alergie a astmatu
  • menší riziko obezity v budoucnu 
  • prevence diabetu mellitu a kardiovaskulárních chorob 
  • posílení přirozené obranyschopnosti 
  • snížení rizika zánětu dýchacích cest a zánětů středního ucha 
  • a mnoho dalšího 

 Výhody kojení pro matku:

  • nižší riziko rakoviny prsu, vaječníků a dělohy 
  • nižší riziko kardiovaskulárních onemocnění 
  • nižší riziko osteoporózy 
  • rychlejší rekondice po porodu a redukce hmotnosti 
  • a další 

Kojenci mohou být vyživováni mateřským mlékem přímo z matčina prsu, odsátým/odstříkaným mateřským mlékem od vlastní matky nebo od dárkyně mateřského mléka nebo mlékem umělým. Existují různé způsoby krmení. Nemusí to být jen klasická láhev se savičkou. Ta totiž může zkazit techniku kojení nebo vést k bojkotu prsu. Pokud se kojení daří aspoň částečně, měl by se dokrm provádět tzv. alternativními způsoby (stříkačka, kalíšek, hadička, lžička…). Tyto techniky jsou názorně ukázány například na stránkách Laktační ligy (www.kojeni.cz) a dle mého názoru neexistuje jedna nejlepší. Spíš je to o tom, najít co nejvíce vyhovuje vám a vašemu děťátku. (Pozn. o.s. Mamila považuje stříkačku za ekvivalent láhve a neuznává ji jako vhodný způsob alternativního dokrmu.) Podávání mléka alternativní cestou nemusí být trvalou záležitostí. Často se dá laktace navýšit a přejít na plné kojení, odbourat lahvička, překonat bojkot prsu, odstranit problém, který brání správnému přiložení… Pokud se to ale nepodaří, neobviňujte se za to. Rodičovství nestojí jen na mateřském mléce a kojení. 

Než se pustím do informací o náhradách mateřského mléka, přidám ještě pár tipů, co můžete udělat pro dobrý start kojení, pokud miminko teprve čekáte. 

Na kojení se připravujte. Zjišťujte si o něm informace a počítejte i s možnými problémy. Už do základní výbavičky si nachystejte pomůcky na dokrmování. Doporučuji mít doma aspoň malou kojeneckou lahvičku na případnou přípravu mléka (nebo jakoukoliv jinou nádobku se stupnicí, která jde vyvařit), několik stříkaček objemu 20 ml v originálním balení a (aspoň půjčenou) odsávačku mateřského mléka. Pokud si myslíte, že budete potřebovat odsávat častěji, třeba z důvodu hlídání dětí jinou osobou, vyplatí se investovat do elektrické odsávačky na obě prsa. Navíc si můžete koupit ještě speciální kalíšek na dokrmy nebo cévku CN-01, eventuelně ještě láhev kojenecké vody. Pokud vás v začátku kojení trápí nadprodukce mléka, douručuji, pořídit si speciální nádobky či sáčky na mléko a přebytky si zamrazit. Mohou se v budoucnu hodit. 

 


Předem si najděte laktační poradkyni, na kterou se v případě obtíží obrátíte. Může to být porodní asistentka z vaší porodnice, sestřička nebo doktorka z laktační poradny při nemocnici nebo terénní laktační poradkyně. Laktační poradkyně může být zdravotník s kurzem od Laktační ligy nebo proškolený laik s kurzem od Mamila dojčenie.sk, Přirozené kojení nebo z laické sekce Laktační ligy. S kojením či dokrmy může poradit i váš pediatr a dětská sestra. Mě osobně občanské sdružení Mamila odrazuje svým svérázným vystupováním a kontroverzními kauzami, které mělo na Slovensku - doporučovalo nebezpečné non lege artis postupy k rozkojení /domperidon, tzv. univerzální mast s kortikoidy/, od čehož už naštěstí upustilo. Kurzy však má stran informací poměrně dost nabité a jako jediné má mezinárodní certifikaci IBCLC.

Připravujte se na šestinědělí. Nachystejte si do mrazáku vydatná jídla a vývary. Nebojte se, říct si o pomoc. Vytvořte si záchranný kruh z přátel a rodiny. Předem se domluvte, jak by případná pomoc měla vypadat (nákup, přinesení hotového jídla, pomoc v domácnosti, procházka s kočárkem, ad.) 

Informujte se dopředu, jaký má přístup ke kojení v porodnice, kde se chystáte rodit. V naší republice už je více méně standardem přiložení dítěte k prsu ještě na porodním sále, bonding, rooming-in, pokud to stav dítěte a matky dovoluje. Přístup personálu na oddělení šestinedělí ale může být různý. V zásadě jsou u nás dva typy porodnic: ty, které nesou titul Baby Friendly Hospital a striktně dodržují tzv. Deset kroků k úspěšnému kojení a ty, které tento titul nenesou a mohou si to dělat tak trochu po svém. Moje zkušenost je taková, že i porodnice bez titulu BFH může mít přístup velmi podporující a napomáhající kojení. Rozhodně bych se neřídila jen tímto titulem a zjišťovala si vždy i další okolnosti. 

 

Zdroj:www.kojeni.cz

Zajímalo by mne: 

Jestli v porodnici trvají na přikládání dítěte k prsu v pravidelných intervalech ve dne v noci i za cenu toho, že dítě musí být buzeno, když tvrdě spí. 

Jak se personál porodnice staví k podání dokrmu. Jsou porodnice, kde se dá domluvit na umělém dokrmu už 48 hodin po porodu, pokud je dítě neklidné, přestože je často přikládáno k prsu. Někde se dá podat aspoň trocha kojenecké vody. Jsou porodnice, kde při přijetí podepisujete, že s případným dokrmem souhlasíte. Jsou ale i porodnice, kde dokrm podají, aniž by se vás zeptali, což by podle mne být nemělo. A pak jsou porodnice, kde dítě nedostane nic, dokud nezhubne 10% porodní hmotnosti, což některým dětem trvá i 4 dny. 

Vyžaduje porodnice paušálně vážení před a po kojení nebo jen při problémech? Někoho může vážení zbytečně stresovat. Některým ženám naopak dodá sebevědomí, když na váze vidí, že přece jen trochu mléka mají. 

Jak vypadají pokoje? Je kojenecká váha součástí standardního vybavení nebo aspoň někde poblíž? Zdá se to jako maličkost, ale je opravdu nepříjemné chodit vážit přes celou chodbu po komplikovaném porodu. 

Půjčuje porodnice nějaké pomůcky? A má jich dostatek pro všechny? Odsávačky, kojicí polštáře, kloboučky...Pokud si donesu vlastní, je možnost je někde sterilizovat? 

Zajistí mi nemocnice adekvátní stravu, pokud mám nějakou speciální dietu? (Vegetariánství, bezmléčná dieta, apod.) Je možnost dát si jídlo do lednice, využít donášku jídla z restaurace, apod.? 

 

Obklopujte se lidmi, u kterých najdete podporu za všech okolností. Kojení je ve své podstatě velmi zranitelné. Není jen o sebedůvěře, kontaktu kůže na kůži, pravidelné stimulaci bradavek a důkladném vyprazdňování prsů, tekutinách, bylinkách a doplňcích stravy...Mnody stačí jedna komplikace k tomu, aby to už nikdy pořádně nešlo, i když pro to děláte maximum. Typicky třeba větší krevní ztráta při porodu, podání celkové anestezie, předčasný porod, nebo i nějaký problém na straně děťátka... Vaše nejbližší informujte, že je normální kojit i nekojit, krmit odsátým mateřským mlékem i dokrmovat mlékem umělým, kojit delší dobu pouze z jednoho prsu, kojit krátce i kojit dlouhodobě, pokud to vyhovuje dítěti i matce. Připravte si kolem sebe respektující prostředí. 

Nebojte se podat dítěti umělé mléko, pokud to situace vyžaduje. Nedělá to z vás špatnou matku. Umělé mléko není jed. Může i pomoci úspěšnému rozkojení, pokud je dítě už tak vyhladovělé, že nemá sílu efektivně sát. 

 



A teď si pojďme o náhradách mateřského mléka říci více. Na začátku trocha terminologie, abychom si rozuměli 

Umělé mléko

Umělé mléko (dále jen UM), umělá mléčná výživa, mléčná formule … … prostě náhrada mateřského mléka, která se většinou připravuje z prášku a převařené kojenecké vody do teploty 40°C.

Budu se zabývat pouze formulemi vyrobenými z živočišného mléka a určenými pro donošené děti. Prostě tím, co je nejčastější a s čím mám vlastní zkušenost. 

Základní rozdělení: 

  • Mléka kojenecká 
    • počáteční mléko (označeno 1 nebo 0+): vhodné jako jediný zdroj výživy. Může se dávat dětem od narození, až do zavedení prvních příkrmů 
    • pokračovací mléko (označeno 2 nebo 6+): neslouží jako jediný zdroj výživy. Určeno pro kojence, kteří už jí nějaké nemléčné příkrmy.  
  • Mléka batolecí: určena pro děti, které už mají zavedeny všechny základní potraviny a účastní se normálního rodinného stolování. Začíná se s ním okolo 1 roku života. Nejdříve však od 10. měsíce. 

Mléka pro děti se specifickými potřebami

  • Bezlaktózová (lactose free) - primárně určena pro děti s vrozenou laktózovou  intolerancí, kterým v tenkém střevě chybí enzym laktáza štěpící mléčný cukr. U těchto dětí většinou není možné kojení, protože laktóza v mateřském mléce je bez ohledu na dietu matky a podávání laktázy v kapkách je v tomto případě problematické (dávkování). Dají se využít také po průjmových onemocněních a zvracení, kdy může 2-4 týdny přetrvávat laktózová intolerance, která je však jen přechodná a funkce laktázy se opět obnoví. A samozřejmě u všech jiných typů získané laktózové intolerance. Nyní nejsou vedena jako potravina pro zvláštní lékařské účely a dají se volně koupit. 
  • Hypoantigenní (HA) - mléka s částečně (parciálně) naštěpenou mléčnou bílkovinou. Určena pro děti, které mají v nejbližší rodině někoho s alergií, astmatem nebo atopickým ekzémem. (Evropský úřad pro bezpečnost potravin - EFSA vyjádřil negativní názor na hypoantigenní mléka. Od února 2022 nelze hovořit o prevenci vzniku alergie na bílkovinu kravského mléka a vhodnosti při alergii v rodině. Nejsou dostatečně průkazná data, že by hydrolýza bílkoviny kravského mléka měla v tomto směru opravdu pozitivní efekt).
  • Hypoalergenní (allergy care) - mléka s extenzivně (vysoce) naštěpenou mléčnou bílkovinou. Určena pro děti s mírnější formou alergie na bílkovinu kravského mléka. 
  • Aminokyselinová mléka (AAF) - hypoalergenní výživa na bázi volných aminokyselin. Určena pro děti s těžší formou alergie na bílkovinu kravského mléka. 
  • Antirefluxní mléka (AR) - jsou zahuštěna škrobem nebo karubinem. Určena pro děti, které ublinkávají. 
  • Comfort & colics - mléka určena pro děti se zácpou a kolikami. Mají částečně naštěpenou mléčnou bílkovinu (většinou syrovátkovou), snížené množství laktózy a bývají zahuštěna menším množstvím škrobu, aby se o něco zpomalilo pití a dítě tolik nehltalo. 

Mléka standardní jsou určena pro zdravé děti, které nemohou být kojeny. (Patří sem i lactose free.) Mléka speciální se používají při určitých potížích a patří mezi potraviny pro zvláštní lékařské účely. Jsou jinak legislativně regulovány. (např. antirefluxní mléka, mléka pro děti s kolikami, mléka pro alergiky) 

Co se o umělém mléce povídá 

Většina z uvedených tvrzení může být za určitých okolností pravda, což budu dále komentovat. 

 1. UM se vyrovná mateřskému mléku 

Myslím si, že tohle tvrzení, je už dávno překonané. Každý ví, že mateřské mléko obsahuje velkou spoustu látek, z nichž některé mají i různé biologické funkce (hormony, protilátky, enzymy…), navíc se jeho složení přizpůsobuje aktuálním potřebám dítěte ( a to i v průběhu jednoho dne) a mění se i jeho chuť a obsah potravinových antigenů v závislosti na tom, co jí matka (a setkávat se touto cestou s alergeny od raného dětství je žádoucí jako prevence vzniku alergie).   

Vyrobit uměle takto komplexní a složitou záležitost prostě není možné a asi ani nikdy nebude. Umělé mléko neobsahuje ani polovinu toho, co se běžně vyskytuje v mléce mateřském. Mateřskému mléku se však vyrovná po stránce nutriční. Dokonce některých nutrientů obsahuje více (železo, vitamín D, vitamín K).  Mateřské mléko je však pro dítě mnohem lépe stravitelné a živiny z něj mnohem více využitelné než z mléka umělého, na druhou stranu umělé mléko může některé děti zasytit na delší dobu než mateřské, ale to je individuální. 

Umělé mléko neobsahuje některé polutanty (PCB, DDT), které se do mateřského mléka běžně uvolňují z tukové tkáně matky (zejména pokud během kojení rychleji hubne). 

Ještě trocha komentáře k těm vitamínům: 

Umělá mléka sice jsou fortifikována o vitamín D, ale neznamená to, že by uměle živené děti neměly dostávat žádný další vitamín D. Toho je v naší oblasti zejména v zimních měsících nedostatek a je potřebný pro růst a vývoj.  Doporučení České pediatrické společnosti pro podávání vitamínu D v prvním roce života s jeho obsahem v umělém mléce počítají. Všem dětem se cca od 2. týdne života předepisuje Vigantol, který nese status léčiva, tzn. že narozdíl od doplňků stravy je přísně sledovaný a má kontrolovaný obsah vitamínu D. Déčko bývá i součástí probiotik pro kojence, prodává se řada doplňků stravy s vitamínem D pro kojence a malé děti, při užívání déčka kojící matkou se dostává i do mateřského mléka. Předávkování vitamínem D je však v naší zemi raritou.   

Vitamín K se jako prevence hemorhagické choroby novorozenců (krvácivá nemoc) podává už na porodnici. Při podání injekce do svalu už další podávání v per os formě není nutné. Pokud si však na porodnici zvolíte perorální aplikaci vitamínu K, je nutné podávat ho plně kojeným dětem dále i doma, protože mateřské mléko obsahuje vitamínu K málo. 

Vyšší obsah železa v umělém mléce  bývá někdy kritizován, protože některé studie ukázaly, že může negativně ovlivnit střevní mikroflóru u novorozenců, navíc některým dětem způsoboval trávicí obtíže. Dnešní počáteční UM už nejsou tolik fortifikována železem jako bývala dřív a ta kvalitní jsou navíc obohacena i o komplexy probiotik nebo prebiotika. Mateřské mléko obsahuje železa málo, je z něj však mnohem lépe vstřebatelné než z jiných potravin. Každopádně okolo půl roku života se u dítěte vyčerpají vrozené zásoby železa a je potřeba začít podávat i nemléčnou stravu, protože mateřské ani umělé mléko samy o sobě už potřebu železa dále nepokryjí.

 2. Všechna počáteční UM mají hydrolyzovanou mléčnou bílkovinu 

(Tvrzení se objevilo v diskuzi o tom, proč neupravené kravské mléko dětem do roka vadí a umělá výživa, která se z něj vyrábí, ne.) 

Tady je asi na místě vysvětlit si pojmy adaptovaná mléčná bílkovina a hydrolyzovaná mléčná bílkovina.  Umělá mléka se většinou vyrábí z mléka kravského a to má jiný poměr bílkovin syrovátka:kasein než mléko mateřské, proto se při výrobě UM musí tento poměr upravit tak, aby se mateřskému mléku více přiblížil. Tomu se říká adaptace mléčné bílkoviny. Adaptovanou mléčnou bílkovinu mají všechna počáteční UM a některá pokračovací. Technologicky si to představuju nějak tak, že určité množství mléka (odstředěného nebo plnotučného - dle typu výrobku) se míchá s demineralizovanou syrovátkou, syrovátkovou bílkovinou, apod. 

Hydrolýza je štěpení. To znamená, že řetězce bílkovin se nějakou chemickou reakcí nasekají na kratší řetězce nebo dokonce až na úroveň aminokyselin, podle toho jak vysoké štěpení se použije. Popravdě nevím, zda nějaká slabá hydrolýza neprobíhá i při výrobě klasického standardního UM, ale rozhodně není taková, aby stála za řeč a měla nějaký význam. Pro děti s alergií v rodině jsou určena mléka hypoantigenní s označením HA a parciálně naštěpenou mléčnou bílkovinou. Pro děti s prokázanou alergií na mléčnou bílkovinu jsou potom určena speciální mléka s vyšším štěpením mléčných bílkovin. Skutečné důvody, proč je pro děti do roka na pití vhodnější UM jsou snížený obsah sodíku a bílkovin oproti mléku kravskému, tzn. menší zátěž pro ledviny. U kravského mléka je také vyšší riziko krvácení do trávicího traktu, jak zjevného, tak i skrytého (okultního). 

3. Palmový tuk je škodlivou součástí UM 

Palmový a kokosový tuk se do UM přidávají, aby se dodržel určitý daný poměr mastných kyselin. Pokud by se tam nedaly, musel by se místo nich použít jiný zdroj nasycených mastných kyselin. (A určitě by to byla opět potravina, kterou nepovažujeme za vhodnou pro častou konzumaci v jídelníčku dospělých.) Výsledné složení tuků v UM je prostě dáno a dokonce i ošetřeno legislativou. Opět jde o to přiblížit se co nejvíce hodnotám, jaké bývají v mléce mateřském. Tropické oleje se zřejmě používají pro svou cenu a dostupnost a snad navíc ještě příznivě ovlivňují i některé další vlastnosti UM (schopnost udržovat optimální strukturu výrobku, trvanlivost, někde se dočtete, že i lepší vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích, ale tady stejně dobře poslouží i mléčný tuk). 

Z hlediska ekologie lze mít námitky k palmovému oleji. Navíc okolo roku 2016 proběhla kauza, která se týkala rakovinotvotných látek, které vznikají při rafinaci palmového oleje (3-MCPD).  V rámci EU se teď řeší analytická metoda a bezpečné limity pro tuto kontaminantu. Velké firmy se ale už teď dobrovolně snaží tuto látku sledovat a minimalizovat riziko, že by se v jejich výrobcích vyskytla ve větším množství. Řeší se i obalové materiály, ze kterých může prostupovat.  

Každopádně někteří výrobci UM na kontroverze okolo palmového tuku zareagovali tím, že ho do svých výrobků přestali přidávat nebo ho používají v bio kvalitě a staví na tom i reklamu. V převážné většině dostupných UM je však obsažen aspoň olej kokosový, který obsahuje nasycených mastných kyselin dokonce více než olej palmový. Už se u nás ale  objevila i jedna značka, která v některých řadách neobsahuje ani tento tropický olej. 

Jako u všeho ve výživě, jde i tady hlavně o množství. Tropické oleje samy o sobě nejsou vhodnou potravinou ke každodenní konzumaci pro svůj aterogenní potenciál (zvýšení rizika kornatění tepen), ale v kojenecké výživě, kde je jich přesné definované množství ještě v kombinaci s dalšími složkami ničemu neškodí. Tam jde o výsledné složení UM jakožto celku. 

 4. UM je dražší než kojení  

Je pravda, že UM je potřeba neustále dokupovat a ze začátku k němu kupovat i balenou kojeneckou vodu. Také je nutné mít pomůcky, kterými se UM podává, tedy většinou nějakou lahvičku (ideálně více), na které se co 2 měsíce má vyměnit z hygienických důvodů savička. Pokud je dítě pouze na UM a cestujete i mimo domov, je vhodné mít termosku na převařenou kojeneckou vodu, event. ještě nějaký dávkovač na sušené mléko. Sterilizátory a ohřívače láhví nejsou nutností, ale také mohou hodně ulehčit práci. 

Na druhou stranu marketingové tahy fungují i na straně kojení. I když mateřské mléko samo o sobě nic nestojí a pije se přímo z prsu, kde se samo připraví dítěti na míru, existuje řada pomůcek, které mají kojení zjednodušit a zpříjemnit, např.  kojicí podprsenky a savé vložky do nich, kojicí oblečení, kojicí polštáře, kojicí korále, kojicí čaje a doplňky výživy pro kojící matky, kurzy kojení, literatura o kojení... 

Další potřeba pomůcek vyvstává ve chvíli, kdy kojení nejde tak úplně samo od sebe (laktační poradenství, odsávačka, kojenecká váha, kloboučky, přípravky k ošetření poraněných bradavek, pomůcky k ochraně bradavek). Nemluvě o tom, že v takovém případě často ještě dokrmujete UM a používáte k tomu speciální pomůcky, které by neměly kazit techniku kojení a řada z nich je na jedno použití. 

Kapitola sama o sobě je speciální láhev pro kojené děti. Je to poměrně kontroverzní záležitost a názory na ni se liší. Princip je založený na tom, že má upravenu savičku tak, aby z ní mléko neteklo samo, ale dítě muselo aktivně sát. Mnohdy je to pro něj i náročnější než vytáhnout mléko z prsu. Nadruhou stranu i přes tvar snažící se napodobit prs, technika sání z této lahvičky bude trochu jiná než technika sání z prsu. Takže se nabízí otázka, jestli zde riziko zkažení techniky kojení přece jen není, a jestli není dokonce větší než u obyčejné savičky. Každopádně tato láhev nepatří mezi Laktační ligou oficiálně schválené pomůcky pro alternativní dokrmy u kojených dětí. 

Ještě bych tu chtěla zmínit, že většina pojišťoven dává v rámci balíčků benefitů příspěvky na laktační poradenství a pomůcky ke kojení. A řada pomůcek ( odsávačka, váha) se dá někde vypůjčit nebo sehnat z druhé ruky. 

 5. UM je jen velký byznys     

A co v dnešní době není? Když něco vyrábíte a investujete do toho, tak to většinou chcete prodat a zbohatnout na tom. Kdo by nechtěl? Každopádně distribuce UM a jeho reklama podléhá u nás legislativě. (Zákon o regulaci reklamy - Potraviny a kojenecká výživa Předpis č. 40/1995 Sb.Znění od 1. 7. 2020, Nařízení EU 2016/127, Základní mléka).  

Umělá kojenecká výživa rozhodně nesmí být prezentována jako něco rovnocenného nebo dokonce lepšího, než je mateřské mléko. Informace o ní musí být věcné a vědecky správné. Zejména reklama na počáteční mléka nesmí být idealizována směrem k matce. Počáteční mléka nesmí být ve slevách a akčních nabídkách, nesmí se rozdávat jejich vzorky, reklama na ně se nesmí dávat těhotným ženám, na krabici nesmí mít obrázky spokojených miminek, apod. Je i zákaz reklamy směrem k široké veřejnosti na speciální mléka pro kojence, která jsou zařazena jako potraviny pro zvláštní lékařské účely. 

Firmy vyrábějící UM mají většinou i svůj vnitřní etický kodex pro zaměstnance. Některé investují do výzkumu a snaží se zodpovědně vytvářet co nejlepší složení UM na základě aktuálních poznatků vědy. Jiné se věnují osvětě maminek, a to i těch, co plně kojí. Jsou ale i takové firmy, které se chovají hodně marketingově a ve své reklamě uvádí zbytečná nebo dokonce nepodložená tvrzení, jen aby hrály na city spotřebitele. 

Příklady reklam na UM: 

  • Bez palmového tuku (Bylo vysvětleno dříve. Navíc palmový olej je dobrý zdroj kyseliny palmitové, která běžně tvoří až 26% mastných kyselin v mateřském mléce.) 
  • Neobsahuje GMO (Zbytečné tvrzení. Podle současné legislativy žádné kojenecké mléko nesmí obsahovat geneticky modifikované organismy.) 
  • Bio, organic (V případě složení UM nemá moc význam, protože obsah kontaminantů se sleduje u všech. Spíš pro rodiče, kterým jde o nějakou etiku při získávání surovin.) 
  • Z plnotučného mléka (Výhoda v přidání plnotučného mléka může být v tom, že mléčný tuk má pak trochu jinou strukturu mastných kyselin na glycerolu. Základní složení UM, poměry bílkovin, apod. se ale stejně upravit musí a většinou bude obsahovat i mléko odstředěné.) 
  • Z kozího mléka (Podobně jako předchozí bod. Složení se musí upravit, aby odpovídalo legislativě. Výhodou může být trochu jiný typ kaseinu než je v mléce kravském. Jinak ale tvrzení, že kozí mléko se nejvíce podobá mléku mateřskému, je pro kojence lepší než kravské, apod. nejsou úplně vědecky podložena.) 

Byznys je kolikrát i na opačné straně. Co třeba předražené online kurzy a ebooky od některých laktačních poradkyň? To mi přijde trochu jako vydělávání na cizím neštěstí. 

6. Všechny značky UM mají srovnatelnou kvalitu. 

Kojenecká mléka a všechny další potraviny určené pro výživu dětí do jednoho roku (kaše, skleničky, kapsičky, aj.průmyslově vyráběné příkrmy, balená kojenecká voda…) podléhají vcelku přísné legislativě. U kojeneckých mlék je to nařízení EU 2016/127. 

Základní složení počátečních a pokračovacích mlék je jasně definováno, ale každý výrobce může dobrovolně přidat látky, které jsou prokazatelně bezpečné a je prokázán jejich pozitivní efekt. Některé značky se vyloženě předhánějí v tom, kdo bude mít lepší složení stran těch nepovinných látek, což bývají prebiotické oligosacharidy, oligosacharidy po vzoru mateřského mléka, probiotika, nukleotidy, některé nenasycené mastné kyseliny (dobrovolná je např. kyselina arachidonová u pokračovacího mléka, DHA je nově povinná u počátečního i pokračovacího mléka, omegy…) 

Myslím si, že kvalita nejrozšířenějších pěti značek kojeneckých mlék je opravdu srovnatelná a jde jen o to najít, co vašemu dítěti nejvíc vyhovuje, popř.si vybrat složení, které se vám nejvíc líbí. Zpozornila bych u značek, které mají v podstatě jen základní legislativou dané složení a nic moc navíc (a v nabídce žádná speciální mléka). 

7. Počáteční mléko není nutné po půl roce vyměnit za pokračovací. Dokonce je to nežádoucí, protože pokračovací mléko je doslazováno cukrem. 

(Svérázná interpretace doporučení WHO, že nejsou potřeba follow-up milks, tedy pokračovací mléka. Údajně by se nekojeným dětem měla až do roka podávat first milks, tedy mléka počáteční, a pak přejít na plnotučné mléko kravské. A to z důvodu, že pokračovací mléka obsahují víc glukózy, sacharózy a jiných nemléčných cukrů.) 

Nařízení EU reguluje konkrétní typy sacharidů, které je možné do počátečního/pokračovacího mléka přidávat, a to i včetně limitů, co se týká množství, apod. Při průzkumu složení nejčastěji prodávaných pokračovacích mlék u nás, jsem nenašla žádné, kde bych osobně měla k obsahu cukru větší výhrady. Výjimkou byla jedna malá česká značka vyráběná z kozího mléka, kde byl ve složení uveden glukózový sirup.  

Rodiči bývá někdy kritizován maltodextrin, který já osobně nepovažuju za velké zlo, poněvadž narozdíl od jednoduchých cukrů nezvyšuje prudce glykémii, protože se ve střevě štěpí na molekuly glukózy pomalu a postupně. Každopádně ne všechny značky UM ho v pokračovacím mléce mají. Některé ho přidávají až do mléka batolecího. 

Myslím si, že rodiče už si celkem zvykli číst složení průmyslově vyráběných příkrmů a vybírat kaše bez přidaného cukru, skleničky bez obsahu škrobu a glukózo-fruktózového sirupu, apod. Naučit se číst složení UM a vybrat si to, které se vám nejvíce líbí, by tedy neměl být problém. 

Výjimkou, u které se skutečně běžně používá glukóza nebo sacharóza, jsou kojenecká mléka, kde jako zdroj energie nemůže být použit mléčný cukr laktóza, a to jsou mléka pro děti s laktózovou intolerancí nebo s alergií na bílkovinu kravského mléka. V tomto případě to opět nepředstavuje žádné zlo. Prostě je jeden typ jednoduchého cukru nahrazen jiným, což se ve výsledném celku neprojeví nijak negativně. 

Kdy tedy přejít na pokračovací mléko? 

Nemusí to být přesně s úderem půl roku. Začala bych v době, kdy už dítě má zavedenu aspoň jednu plnou dávku nemléčného příkrmu nebo klidně i dvě. Pro někoho to klidně může být až mezi 7. a 8. měsícem a pro někoho i dříve, pokud začal brzy s příkrmy. Rozhodně není potřeba spěchat. Orientovala bych se opravdu tím, kolik toho dítě jí. Spíš se v diskusích maminek dočítám, že některé dávají pokračovací mléko poměrně brzy, někdy ještě před příkrmy, protože si myslí, že dítě víc zasytí a bude po něm lépe spát. Tento postup nemohu doporučit, ani nevěřím, že by dlouhodobě fungoval. 

Zavádět pokračovací mléko plně kojeným dětem? 

V současné dobře je trend plně kojeným dětem, pokud jí v příkrmech pestrou stravu, umělé mléko vůbec nedávat, ani v kojeneckých kaších, a kolem roku věku rovnou přejít na plnotučné mléko kravské. Kaše do roka dělat jako nemléčné, z odstříkaného/odsátého mateřského mléka, nebo s jinými mléčnými výrobky, které se klasicky postupně zavádí od 7. měsíce (jogurt, kefír, acidofilní mléko, od cca 8. měsíců možno i trochu tvarohu – max. 2 lžíce). Použít pro kojené děti kaše s umělým mlékem ale není chyba, jen to prostě není nezbytné. 

Při zařazování mléčných výrobků nebo mléčných kaší u kojených dětí je potřeba zkoušet ze začátku jen malé dávky a odsledovat případné alergické reakce, protože do mateřského mléka přechází ze stravy matky jen některé bílkoviny kravského mléka, tudíž zavádění mléčných výrobků do stravy je takovým druhým nejčastějším obdobím, kdy může být zjištěna alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM). 

8. Podání dokrmu UM v porodnici znamená, že už vždycky bude s kojením nějaký problém. Dokrmování UM snižuje laktaci. 

U kojení platí, že poptávka určuje nabídku. Tzn. čím více a častěji dochází ke stimulaci bradavek a dostatečnému vyprázdnění prsu, tím více mléka se tvoří. Laktaci tedy snižují dlouhé intervaly mezi kojením, dodržování nesmyslných časových harmonogramů kojení, nekojení na požádání, nedostatek kontaktu kůže na kůži s miminkem, špatná technika kojení a to, co ji může způsobit (dudlíky, šidítka, láhve se savičkami a pítky, neřešená podjazyková uzdička, ad.), nepoužívání odsávačky, když dítě není schopno dobře sát z prsu… 

Často se stává, že při porodu došlo k nějaké komplikaci, kvůli které se laktace rozvíjí se zpožděním. Pokud to jde, tak se s dokrmem většinou čeká, dokud dítě nezhubne 10% porodní hmotnosti. Mezitím se přikládá k oběma prsům aspoň každé 3 hodiny, event. maminka ještě dostane odsávačku, aby stimulovala bradavky po kojení. Když je dokrm nutný, dává se nějakým alternativním způsobem, tzn. ne z kojenecké láhve se savičkou. Jsou dokonce i způsoby dokrmu, při kterých se zároveň stimuluje laktace (hadičkou nebo stříkačkou po prsu). Dokrm může dokonce pomoct k rozkojení. Když je mateřského mléka málo, dítě je vyhladovělé a vyčerpané a nemá už sílu sát z prsu, získá k tomu energii z dokrmu. V převážné většině případů se podaří dosáhnout aspoň částečného rozvoje laktace ještě před odchodem z porodnice. Při dnešním trendu podpory kojení je i v zájmu samotných porodnic být baby friendly, mít dobrou statistiku kojení, aktivně maminkám pomáhat. 

Případů, kdy děti začínaly plně na UM nebo na dokrmech mateřským mlékem od dárce, a pak byly matkou plně kojeny, není zas tak málo. (Co třeba předčasně narozené děti?) Z toho, co kolem sebe pozoruju, bych řekla, že v převážné většině se podaří přejít na plné kojení. A když ne, tak často jde kojit aspoň částečně, a to i poměrně dlouhou dobu. 

Co se týče dudlíků a saviček, tak rozhodně neplatí paušálně, že by všem dětem, co je používají, zkazily techniku kojení a maminkám snížily laktaci, ale je dobré vědět, že se to stát může a nedávat je zbytečně.  U saviček je toto riziko je naprosto nezávislé na tom, co se přes ně podává, jestli je to UM, odstříkané mateřské mléko, čaj, … Četla jsem názor, že by se dudlíky a savičky rozhodně neměly používat první dva měsíce života, než se ustálí laktace a technika kojení. Laktační poradci (LP) je pro kojené děti většinou nedoporučují vůbec nebo jen přechodně některé typy (většinou jiné než zubaři). Na zvážení to pak je u dlouhodobého dokrmování, ale to už je víc individuální záležitost. 

Zajímavost:  Někteří LP dokonce nedoporučují ani plastové lžičky na příkrmy, protože plast jakožto měkký materiál svádí ke kousání, což opět může mít vliv na techniku kojení. Na druhou stranu třeba do skleničkových příkrmů se nedoporučuje kovová lžička kvůli riziku poškození skleničky, kdy si drobného střípku skla nemusíte všimnout. 

9. Podání prvního dokrmu UM před rozvojem laktace zvyšuje riziko alergie na bílkovinu kravského mléka.

 "Anamnestický údaj o tzv. první láhvi  (senzibilizující), tj. podání umělého kojeneckého mléka před rozvojem laktace,  je závažný." Tato věta se objevila v jednom odborném článku z roku 2000, který napsal MUDr. Pavel Frühauf CSc. Od té doby se hojně opisuje a cituje v různých odborných textech. Také jsem ve starších článcích četla, že uměle živené děti mívají horší příznaky ABKM než děti kojené. Myslím si ale, že teď už jsou poznatky o ABKM někde jinde než před 20 lety a že i výroba UM prošla dalším vývojem. 

V souvislosti s ABKM se dřív mluvilo o určité nezralosti trávicího traktu. Dnes už ale se ví, že potravinová alergie se často rozvíjí u kojenců s vrozenou predispozicí k atopii (typ alergické reakce). Ve vyšším riziku vzniku ABKM jsou děti, které mají v nejbližší rodině někoho s alergií nebo atopickým onemocněním (astma, ekzém). Ale velmi často ABKM vznikne u dítěte, které má rodinnou anamnézu němou. Prvenství v potravinových alergiích do 3 let drží bílkovina kravského mléka a vaječný bílek a je to asi tím, že tyhle potraviny tvoří velký podíl v jídelníčku kojenců a malých dětí. ABKM se nejčastěji projeví mezi 2.-3. měsícem života. Dobrá zpráva je, že v převážné většině má dobrou prognózu a do 6 let vymizí prakticky sama. Diagnostikuje se eliminačně-expozičním testem. Tzn. že se mléko na určitou dobu vysadí ze stravy dítěte a kojící matky. Pokud dojde k odeznění příznaků, zkusí se pak nasadit zpátky. Jestli dojde opět ke zhoršení, je ABKM potvrzena. Nabírají se i různé protilátky, ale ty mají význam pouze prognostický. Mohou být přítomny i u dětí, které projevy ABKM vůbec nemají nebo naopak, děti které mají prokázanou ABKM tyhle protilátky vůbec mít nemusí. Takové nejdůležitější jsou protilátky typu IgE, které mohou znamenat horší průběh ABKM. 

Jako nejlepší prevence ABKM se ukazuje kojení bez přídavků po dobu prvních 4-6 měsíců života. Některé studie ukazují, že podávání probiotik (Lactobacillus GG) v posledním měsíci těhotenství a v prvních měsících života dětem s rodinnou zátěží by mohlo snižovat výskyt atopického ekzému. Nepotvrdil se preventivní účinek hypoalergenní diety v těhotenství, spíše naopak. 

Podle současných doporučení by děti, u kterých se předpokládá, že pak budou plně kojeny, měly na první dokrmy dostat hypoantigenní mléko (HA). A pokud mám správnou informaci, tak většina českých porodnic opravdu dokrmuje všechny děti HA formulemi. Jestli HA formule opravdu mají význam v prevenci ABKM a atopického ekzému, ale nebylo prokázáno. EFSA k tomuto vydala negativní stanovisko, které platí od února 2022. Každopádně nekojeným dětem s výskytem alergie v rodině se jejich podávání doporučuje pouze do zavedení mléčných výrobků do stravy, dál už to pak nemá smysl. Doporučení se zřejmě na základě stanoviska EFSA a výsledků proběhlých studií budou měnit.

V případě ABKM je ideální kojit a držet bezmléčnou dietu. Matka na bezmléčné dietě by se měla s lékařem poradit, jak si ve stravě doplnit bílkoviny, vápník a vitamín D, event jaké doplňky stravy užívat, aby při kojení nestrádala. 

Znám ale i maminku, která měla dítě s alergií na mléčnou bílkovinu a vejce a kojit ho nemohla. Přestože držela přísnou eliminační dietu, její mléko dítě stejně netolerovalo. Až na speciálním UM bylo v pohodě. 

Ta problematika potravinových alergií u kojenců je prostě tak komplexní a složitá, že nelze svádět vše na nějaký dokrm. Rozhodně neplatí, že dítě bude těžký alergik, když se na porodnici dokrmí umělým mlékem.  

10. Nekojené děti, by měly dostávat UM až do 3 let 

(Bylo psáno v jedněch slovenských skriptech o výživě kojenců a malých dětí určených pro rodiče, která jsou prý jinak dobrá.) 

Zatímco fermentované mléčné výrobky se začínají zavádět od 7.měsíce, kravské mléko na pití se nedoporučuje podávat až do roka. Od 10.měsíce je ale možno přidávat plnotučné mléko v malém množství do vaření (cca 200 ml). V jídle, kde je více složek, se jeho složení vykompenzuje.  

Po roce už se mléko pít může, pořád je ale výhodnější dávat spíše UM, kde je snížený obsah sodíku a bílkovin a často navíc nějaké vitamíny a nutričně hodnotné látky. 

K tomu mám tři základní myšlenky:  

1. Záleží také dost na tom, jak je vystavěný celodenní jídelníček dítěte. Pokud je pestrý, vyvážený, neobsahuje moc soli...tak UM není úplně nutností. Na druhou stranu, pokud strava dítěte za moc nestojí, tak to investice do batolecího mléka nezachrání. 

2. Batolecí mléka podléhají už jen české legislativě (Vyhláška č. 54/2004 Sb.Vyhláška o potravinách určených pro zvláštní výživu a o způsobu jejich použití), která řeší spíš jen bezpečnost a čistotu surovin a hotových výrobků, obsah kontaminantů, apod. Neklade už speciální požadavky na složení, takže je potřeba vybrat si z nabídky takové batolecí mléko, které opravdu má něco navíc, aby mělo význam ho kupovat. 

3. Záleží také na tom, zda dítě mléko přijme. Děti, které byly v prvním roce života na UM, mohou kravské mléko nějakou dobu odmítat. U dětí, které byly do roka kojené se naopak stává, že nechtějí UM, ale snadněji přijmou mléko kravské. Nevadí to. A i kdyby nechtěly žádné mléko, stačí když jí aspoň mléčné výrobky. 

V článku se úmyslně vyhýbám srovnávání typu „výhody a nevýhody UM a kojení“. Myslím si, že to jednoznačně srovnatelné není. Pro mnoho žen je kojení utrpením a po přechodu na UM se jim uleví a řada žen naopak kojí bez obtíží a nedokáže si představit, že by měla připravovat UM. 

Rozhodně není pravda, že by děti na UM v noci lépe spaly než děti kojené. Děti na UM netrpí více nebo méně na kojenecké koliky. Neplatí, že by se u nekojených dětí musely paušálně dříve zavádět nemléčné příkrmy a UM rychleji nahrazovat pestrou stravou. Začátek přikrmování se řídí spíše psychomotorickou zralostí a zájmem dítěte. V žádném případě by se nemělo začínat před 17. týdnem života, a naopak po ukončeném 7.měsíci už je pozdě. 

Na druhou stranu se šíří řada mylných tvrzení i o kojení. Není pravda, že kojené děti jsou větší než nekojené, pouze mají jinou křivku přibírání a v prvním půl roce života rostou daleko rychleji než děti nekojené, později se to ale srovná. Slabé mléko neexistuje, složení mateřského mléka se přizpůsobuje potřebám dítěte. V začátku kojení před ustálením laktace se však může stát, že dojde k nadprodukci mléka a dítě nezvládá tak velké množství mléka odpíjet. Pije pak převážně mléko přední, které je méně tučné. Proto méně přibírá, má brzy hlad nebo i bolení bříška. Většinou se to upraví více méně samo a laktace se nastaví dítěti na míru. Jsou i různé techniky, jak laktaci snížit, např technika blokového kojení, kdy se v určitém časovém úseku kojí opakovaně ze stejného prsu. Tento problém není vhodné řešit dokrmem. Neúplně rozvinutá laktace nebo nízká tvorba mateřského mléka však z různých důvodů nastat může. A tam je dokrm na místě, pokud se problém, který k tomu vedl, nedaří odstranit. Pokud k tomu není nějaký důvod (reflux, časté kojenecké koliky), nemá se kojit v časových intervalech ale podle potřeby dítěte, tzv.na požádání. 

Apeluji na to, že u umělého mléka je vždy potřeba dodržovat návody na přípravu i důležitá upozornění na obale kojenecké výživy. Správná příprava, podávání i dávkování jsou důležité pro zdraví dítěte. Také není vhodné kojenecká mléka často střídat. Pokud z nějakého důvodu značku/druh kojeneckého mléka měníte, neposuzujte efekt ukvapeně. Doporučuje se počkat cca 14 dnů.

Závěrem bych chtěla dodat, že podpora kojení by měla probíhat především formou osvěty a nabídky pomoci, pokud o to žena stojí. Neměl by to být nátlak na kojení za každou cenu, snižování nekojících či krmících děti nějak alternativně. Stejně tak psychická podpora těch, kterým kojení nevyšlo se dá realizovat bez fotek lahviček a konkrétních značek. Žádný z těchto způsobů výživy není špatný ani škodlivý, jen jeden je přirozenější a má benefity navíc. 

Použité prameny: 

  • Muntau, C.A.: Pediatrie, Grada, 2014, 6. vydání 
  • Gregora, M.: Jídelníček kojenců a malých dětí, Grada, 2006 
  • Nařízení EU 2016/127 
  • Frühauf, P.: Prevence, diagnostika a terapie alergie na bílkovinu kravského mléka, Pediatrie pro praxi 2003/4
  • Kolektiv autorů: Pokrok v řešení alergie na bílkovinu kravského mléka: oligosacharidy mateřského mléka 1 a 2. Pediatrie pro praxi 2020, 21(6) 
  • Konzultace s nutriční terapeutkou zabývající se výživou kojenců a malých dětí. 
  • Peremská, M., Mrowetz, M., Pavlíková, M.: Domperidon - "lék na zvýšení laktace" - rizika pro kojící matky, jejich kompetence a vztahovou vazbu k dětem, Pediatrie pro praxi, 2014, 15(3)

Žádné komentáře:

Okomentovat